El diagnóstico: ¿senda o destino?
Encuentros y desencuentros en torno a un concepto central en nuestras prácticas
Jorge Garaventa*
Resumen
Pretendemos dar cuenta de una forma de concebir el diagnóstico que lo hace imprescindible en las prácticas psi. Hablamos de un abordaje problematizante, dinámico, liberador. Intentamos mostrar que no necesariamente quienes hablan de diagnóstico hablan de las mismas cuestiones. Abogamos por una disciplina cientificista que desarrolle conceptos. Finalmente, del diagnóstico como encubridor y al servicio de intereses ajenos a la salud mental, ya como fenómeno de patologización o medicalización o como silenciamiento de la palabra del niño.
Tal vez un par de definiciones den forma al corpus teórico del cual partimos.
Sostenemos que el diagnóstico es una parte insoslayable de las herramientas con las cuales desarrollamos nuestras prácticas, y a su vez que esas prácticas necesitan ser fundadas en concepciones precisas y consensuadas. En los mediados de los 60, Liberman planteaba desde la cátedra Psicopatología, (que compartía con Paz en la Carrera de Psicología de la Universidad de Buenos Aires), que en el trabajo con pacientes era necesario establecer un encuadre y que si bien era difícil unificar conceptos alrededor de ello, era fundamental que dicho encuadre respondiera a parámetros de la doctrina, la psicoanalítica en ese caso. Cerraba su rodeo con un lazo contundente: “no cualquier encuadre.”
Las clases de Liberman y Paz se constituyeron con el tiempo en una leyenda de los buenos tiempos, y la caza de sus apuntes prolijamente mimeografiados por la librería Orbe, un entretenimiento y desafío de psi- coleccionistas. A muchos, mientras tanto, nos legaron una forma rigurosa de pensar la clínica.
Sostener la necesidad de estableces diagnósticos y afirmar que, “no cualquiera”, es un intento de superar una antinomia que empobrece el intercambio. Sin hacer un monumento al eclecticismo, podemos pensar que hay un lugar de confluencia donde algunos esquemas básicos de las prácticas convergen. Nos referimos a cuestiones éticas y esquemas básicos de intervención que están por encima de los marcos teóricos escogidos.
Si un elemento más, viene hoy a complicar el ejercicio de la profesión, son los inevitables entrecruzamientos y sus normativas. Las obras sociales y las empresas de medicina prepaga exigen diagnósticos, pronósticos y predicciones temporales. En muchos casos también condicionan el uso de esquemas diagnósticos que en muchos casos desechamos en nuestras prácticas privadas. Hay un rozamiento de la ética que cada quien va resolviendo como puede, a veces sin demasiada conciencia del conflicto. La “etiquetación psiquiatrizante” de las prácticas, la patologización y medicalización de la niñez suelen ser efecto tributario, pero no solo. Estamos al borde de habitar el campo del control social, y el límite puede ser muy difuso.
El otro entrecruzamiento, no menos importante, es el psi- jurídico que suele encontrarnos en función pericial, o al menos respondiendo las demandas de “su señoría” en un contexto de refutaciones desde lenguajes ajenos a nuestra formación básica. Este entrecruzamiento nos confronta habitualmente con la necesidad de desarmar diagnósticos “psicológicos” de aparición casi exclusiva en sede tribunalicia que no por infundados dejan de ser potentes a la hora de enfrentar nuestras conclusiones. Uno de estos falsos constructos es el Síndrome de Alienación Parental al cual nos referiremos en extenso más adelante. Pero lo más fellinezco de esta situación es que frecuentemente nos encontramos, como profesionales de la psicología, lidiando con “cuadros psicológicos” ausentes fuera de sede tribunalicia y sostenidos a rajatabla por jueces y abogados.
Nuestra disciplina no puede ni debe renunciar a la presunción de cientificidad. Este fue un planteo central en un libro en el que escribí como autor invitado. (1) “El campo de las convenciones es eficaz cuando sostenemos el mismo marco conceptual, referencial y operativo que nuestros interlocutores, pero ello no puede evitar el necesario ejercicio de la fundamentación sistemática de nuestros dichos a través de técnicas y procesos de validación aceptados por la comunidad científica.”
Ya internados en el método de validación escogido, podemos decir que si bien Klimovsky (2), a quien tomamos como epistemólogo de referencia, reconoce desacuerdos entre los mismos epistemólogos sobre el carácter científico del Psicoanálisis, las Ciencias Sociales y la Psicología entre otras disciplinas blandas, esto no exime a quien deseé exponer sus conocimientos de extremar la búsqueda de los métodos de fundamentación mas idóneos para dar solidez a sus ideas. Klimovsky caracteriza el método científico como aquel que proporciona investigación sistemática controlada y nítida. Sistemática alude a los nexos inferenciales que ligan las proposiciones científicas y que permite operaciones tales como predicción, explicación y fundamentación. Controlada refiere a criterios y procedimientos que impiden que el discurso científico al obligar sea pura especulación a algún tipo de confrontación con la realidad mediante la constitución de una base empírica y la comparación entre los rasgos de esta con las predicciones observacionales y experimentales obtenidas a través de los aspectos sistemáticos. Finalmente nítida se refiere a la exacta integración de los aspectos semánticos de las proposiciones científicas.
Como se verá, las indicaciones del gran epistemólogo argentino se constituyen en una exigencia pero también en una guía que aplicada con rigor promete resultados positivos. Klimovsky remata diciendo que el método científico aquí sucintamente descripto se ha mostrado exitoso en la elaboración de teorías científicas. Es un camino a seguir. Puede haber otros. Lo que no se puede eludir es la exigencia de rigor en una disciplina de trabajo expuesta a confrontación y refutación.
Finalmente, otro concepto nos viene en ayuda en el sentido que planteamos el desarrollo de nuestra tarea; hablamos de la necesaria “vigilancia epistemológica”. Eva Giberti (3) advierte precisamente sobre la ineludible vigilancia epistemológica que todos debemos ejercer sobre las concepciones que determinan nuestras prácticas. La autora se ha ocupado largamente de encontrar formas de dar solidez al conocimiento de la disciplina: “de allí que los ejercicios que realizamos durante las clases dedicadas a la Deontología jaquean los conocimientos adquiridos que además comprometen las propias convicciones personales. Lo habitual es que los alumnos respondan desde el saber moral pre-reflexivo que es un saber que apunta a la idea de lo bueno y lo malo, un saber espontáneo que no precisa de la filosofía, un saber difuso, fácilmente deducible a partir de racionalizaciones. Este saber moral pre-reflexivo es necesario, pero el riesgo de su aplicación reside en que con facilidad se lo adapta a los propios intereses.”
Establecidas las bases epistemológicas que dan soporte a nuestros desarrollos retornamos entonces al tema convocante.
Adriana Rubinstein (4) dice que “El tema del diagnóstico ha sido y sigue siendo un tema polémico en psicoanálisis. Para algunos constituye un momento fundamental de la práctica, para otros carece de valor o es cosa de psiquiatras. Quizás las posiciones extremas al respecto han cerrado el espacio para abordar las diversas facetas del problema.”
Es difícil desde nuestra concepción pensar el proceso terapéutico y hasta el pericial sin un diagnóstico que dé cuenta de nuestras presunciones. Estamos en el ABC. Lo que sigue a ello, necesariamente, es la confrontación creativa.
En nombre de Freud, de Lacan y del Psicoanálisis se ha cuestionado el uso del concepto. Paradójicamente ninguno de estos maestros desestimaron el término sino que más bien lo revolucionaron. Freud lo desinvistió de la pasividad psiquiátrica. Los cuadros a los que aludía no surgían del conjunto de signos y síntomas que el paciente portaba sino de los mecanismos que sostenían el conflicto. Al respecto dice Roussos(5): “Pero en todo momento su principal preocupación, (la de Freud), no consiste en separar entidades en base a los síntomas, sino en clasificar poniendo en evidencia el mecanismo psicodinámico que las distingue.”
Freud dice que es perfectamente posible referirse a las conductas de las personas que padecen de neurosis, descubrir el dolor que les causa, cómo se defienden y conviven con ellas, pero que así corremos el riesgo de “no descubrir el inconsciente, de descuidar la gran importancia de la libido, y de juzgar todas las constelaciones tal como le aparecen al yo del neurótico” (6)
Lacan, de amplia tradición, formación e información psiquiátrica afeitó la nosografía y la redujo a tres estructuras psíquicas, datos mínimos necesarios para plantearse y entender la dirección de la cura. Habrá neurosis y psicosis, y en un apartado especial, la perversión. Lacan mismo nos dirá que el progreso de nuestra concepción de la neurosis nos ha mostrado que no está hecha únicamente de síntomas susceptibles de ser descompuestos en elementos significantes y en los efectos de significado de dichos significantes, sino que “toda la personalidad del sujeto lleva la marca de esas relaciones estructurales” y que todo “el conjunto del comportamiento obsesivo o histérico está estructurado como un lenguaje”. (7)
Colette Soler hace una disquisición interesante: el diagnóstico será sobre la estructura, “no tanto de la persona, sino sobre la estructura del material clínico que el paciente presenta. Pero dilucidar la estructura en juego será necesario justamente para que el analista tome su lugar en ella, a fin de que pueda sostener la transferencia en su singularidad en cada caso.
Soler nos advierte sin embargo que el diagnóstico estructural también puede desorientarnos cuando no tiene buenos efectos, cuando funciona como una taxonomía consistiendo en “colocar una pequeña etiqueta sobre el paciente: psicótico, histérico, homosexual, etc.”. Y agrega que el diagnóstico puede tener también peligrosos efectos sobre el terapeuta, ya sea que genere en él inhibiciones o excesivos cuidados ante un caso de psicosis o excesivo alivio ante una neurosis, cosa “completamente injustificada.”
Colette Soler nos dice que son los mismos sujetos los que demandan un diagnóstico: “’dígame lo que soy, dígame lo que tengo’…tal vez esto los tranquiliza frente al desconcierto reinante”.
Concluimos entonces en que le da un sentido al diagnóstico, con todo el peso que tiene para el psicoanálisis la cuestión del sentido.
Se va entendiendo entonces que el problema no son los diagnósticos sino lo que se ha hecho con ellos, al servicio de quién o de qué se establecieron, y los efectos, raramente positivos en el sujeto pa(de)ciente que consulta.
La otra cuestión que suponemos clara, sobre todo en el campo del psicoanálisis, la psicología y las ciencias de la salud, es que el diagnóstico psicológico y el psicodiagnóstico, sean considerados lo mismo, o dos procesos diferentes, convocan a una incumbencia exclusiva de los psicólogos y para lo cual es inevitable adquirir una formación idónea, (además del título habilitante). Apenas un poco más adelante veremos la importancia que cobra esta afirmación.
Andrea Fernández (9) nos lega un párrafo imperdible: “El
diagnóstico se ubica dentro de los tiempos lógicos de la escucha como una
conclusión necesaria aunque conjetural para decidir cómo vamos a encarar el
tratamiento, si lo vamos a encarar o no, si nos sentimos dispuestos, si tenemos
deseos de hacernos cargo de la dirección de ese tratamiento o no.
(9)Diagnosticar en psicoanálisis es pensar qué hace que ese sujeto que se las
venía arreglando sin analista, de pronto aparezca frente a nosotros intentando
balbucear alguna razón por la cual la cosa ya no funciona más, porque para que
alguien consulte o sea traído a la consulta algo distinto y /o nuevo ha debido
operar en ese sujeto, en esa vida, o en esa familia, o en la escena o en el
análisis anterior en el que esa persona estaba.
Algo ha vuelto al síntoma, al delirio, al agujero del que se trate, a la
relación anterior analista-paciente: insoportable, algo hace que se piense que
la palabra debe ser escuchada por otro desconocido al que a veces se le supone
saber y otras no, pero cuya presencia va a posibilitar o a testificar algo que
haga el padecimiento un poco más soportable, o simplemente diferente. No sólo no
sabemos de su estructura, sino tampoco sabemos de sus recursos, de sus
limitaciones y de sus habilidades. Qué lo hace padecer, cómo se las ha arreglado
con lo que le tocó en suerte, cómo jugó sus cartas.”
Hay otros usos del diagnóstico que definitivamente están en las antípodas de la escucha y terminan siendo funcionales al silenciamiento de abusos, maltratos y violencias, y no en pocos casos al servicio de la industria farmacéutica y herramientas de control social. Nos referimos a los diagnósticos patologizantes, fundamentalmente en la niñez, pero no solo, que desemboca en etiquetas que estigmatizan, marginan y discriminan y que con el auxilio de la medicación son finalmente productores de autismos farmacológicos.
No hay retorno desde allí. La medicación administrada con criterio de amansamiento no genera efectos terapéuticos sino que prepara el terreno para la domesticación conductual.
Esto debería alertar acerca de los riesgos del diagnóstico sintomático, de aquellas prácticas que en lugar de confrontar lo discursivo aparente escanean la presencia de síntomas, de cuya sumatoria devendrá el diagnóstico, la medicación “adecuada” y la terapéutica “resocializante”. Hablamos, ya es harto sabido, de la utilización de la serie de los manuales DSM y su filosofía concomitante.
En nuestro país el Fórum ADD (10), devenido en la actualidad Fórum Infancias ha realizado numerosas contribuciones científicas con el fin de neutralizar esas prácticas y devolver la palabra a tanta niñez sufriente. Lo destacado ha sido la revalorización de herramientas y estrategias de intervención. Un más allá muy importante de la denuncia. No pocos profesionales trabajamos en la misma línea. (10)
Citaremos algunos:
Silvia Bleichmar (11) alertaba en sus últimos escritos sobre la necesidad de tener en cuenta, tanto en lo social como en los consultorios que la abrupta caída de las subjetividades con la crisis que tuvo eclosión en el 2001, había legado identidades en tránsito que confrontaban los parámetros tradicionales. Era y es una alerta calificada sobre la marca social en la clínica. Los años transcurridos desde su fallecimiento no le restan actualidad.
Excede los alcances de este trabajo pero, hablando de diagnósticos más totalizantes, Bleichmar desmenuzó la tragedia de Carmen de Patagones donde un alumno asesinó a varios compañeros, mostrando lo distinto que podría haber sido todo si un correcto diagnóstico de situación personal y familiar e institucional hubiera sido atendido.
Beatriz Janin (12) es contundente. Si hay un psiquismo en constitución, no se pueden plantear unos cuadros fijos porque ello sería un freno al desarrollo psíquico del niño. Más bien invita a un pensamiento estructurante que interpele la conflictiva del niño incluyendo la de los padres que indudablemente inciden en la subjetividad del niño.
Interpelar es para Janin, según lo entendemos, complejizar, corrernos de la tentación simplista del diagnóstico que encuadra.
Gisela Untoiglich (13) establece una metodología clínica ya desde la tapa misma de su última publicación: “en la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz”. Tal vez otro de los aportes fundamentales de la autora es su inclinación decidida por la interdisciplina.
Hace años venimos sosteniendo que no hay una disciplina que dé cuenta absoluta de los problemas de la niñez. En buena hora esta confirmación de alguien que transita a diario las trincheras de la clínica. “Centrar el problema en el niño ocultar las dificultades que podrían estar existiendo. Por ejemplo el proceso de enseñanza- aprendizaje, la estructura de la escuela, o las condiciones socio políticas.
Gabriela Dueñas(14) finalmente nos describe cuestiones sociales- familiares, que no pueden quedar al margen del diagnóstico; por ejemplo la necesidad de que los niños se arreglen solos a edades cada vez más temprana.
Concluimos esta reseña con una reflexión personal: el cuadro clínico, las clasificaciones sintomáticas son la lápida de la real problemática de los niños, y de su sonrisa.
Pretendemos que la práctica clínica supere la tentación de la automatización diagnóstica. El falso empoderamiento a docentes, padres y madres para que planilla en mano chequeen la sintomatología en aulas y hogares, es una foto de lo que no debe ser.
El proceso diagnóstico es central en las prácticas psicológicas. La tercerización irresponsable de una herramienta tan fundamental constituye una burla a la salud y un peligroso abandono de la responsabilidad profesional.
No queremos concluir el escrito sin hacer mención a otra utilización profana del proceso diagnóstico, con el agravante de que finalmente es un vehículo idóneo para la violencia hacia la mujer y los niños.
Nos referimos al Síndrome de Alienación parental, en adelante SAP.
El SAP es un constructo con presunciones de cientificidad elaborado por el psiquiatra estadounidense Richard Gardner para ser aplicado en sede judicial en contextos de divorcios conflictivos. Sintéticamente sostiene que frecuentemente, en esas situaciones uno de los progenitores, generalmente la madre convence patológicamente al hijo de ambos para que acuse al otro de abuso sexual o violencia. El trabajo del progenitor dañino no es una simple convicción sino que constituye toda una maniobra de alienación que obliga a la Justicia a ordenar una terapéutica de desprogramación de distintos niveles, que incluye la terapia de amenaza hacia madre e hijo, el cambio de tenencia compulsivo que incluye el secuestro violento cuando cesan los intentos de convicción pacífica.
No vamos a ahondar aquí sobre las características del cuadro ni todas las razones que nos llevan a la convicción de que no estamos frente a un constructo científico, habida cuenta de la proliferación de buena bibliografía, más la tajante definición de varias entidades científicas en Argentina. No obstante, a quienes quieran profundizar en el tema le recomendamos el video de un diálogo que protagonizamos en la apertura de las Jornadas Anuales de Fundación San Javier en Noviembre de 2013. (15)
Pero si puntualizamos que estamos ante la aplicación desinformada, perversa o ideológica de un diagnóstico. Ninguna de estas formas tiene razón de ser habida cuenta de que nos suponemos insertos en el campo de las validaciones y las refutaciones científicas.
Plantearemos un par de cuestiones en relación a lo que convoca nuestro escrito.
Fue María José Blanco Barea (16), una abogada española, una de las primeras personas en ocuparse seriamente del tema. Advirtió que “el Síndrome Inquisitorial Estadounidense”, que así lo llama, es ostentado en sede judicial fundamentalmente por abogados y que, según sus investigaciones, rara vez aparece en contextos psicoterapéuticos o psicológicos ajenos a lo judicial.
El planteo de Blanco Barea se comprueba también en nuestro medio. Los mayores desarrollos a favor de la falacia han sido pensados por abogados, o en el marco de asociaciones de padres privados del contacto con sus hijos por temas de abuso o maltrato.
Pero también en ese plano el diagnóstico de SAP ha sufrido algunos reveses. En el año 1996 la Corte Suprema de California, Condado de Sacramento, dictaminó que el Síndrome de Alienación Parental es inadmisible ya que no pasa la prueba de Kelly- Frye.(17). Dice que: “En este caso, el demandado quiere atacar la credibilidad de un niño, con una teoría que no es reconocida por la comunidad científica. A la teoría le falta la revisión de sus pares, se auto proclama, y es apoyada por documentación escrita que se auto-publica sin ningún estudio sólido o estadísticas confiables, sobre las cuales apoyarse. Más aún, los expertos en la comunidad testificarán que el PAS todavía no ha sido probado en la comunidad científica y que es inválido. Primero, Richard Gardner supuso el PAS en su libro el “Síndrome de Alienación Parental y la Diferenciación entre el Abuso Sexual Infantil Inventado y el Genuino”, y continúa adhiriendo a su teoría de que uno de los padres, generalmente la madre, puede”lavarle el cerebro” a su hijo/a para denigrar al otro padre en una disputa por la custodia del niño/a. El propio Gardner comenta en su libro, "yo reconozco que habrá algunos que concluirán...que yo no tengo ninguna evidencia científica para apoyar mis conclusiones. Yo estoy de acuerdo en que no tengo ningún estudio para apoyar mi hipótesis y que mis conclusiones están basadas en mis propias experiencias..." (18)
Si en estas páginas hemos podido dar cuenta de lo que pretendemos de nuestras prácticas, la pregunta del título cae por añadidura. El diagnóstico es, está y se nos ha mostrado necesario. De lo que hagamos con él surgirá el color de nuestras prácticas que reclaman prudencia, firmeza y la valentía de salir al ruedo de la comunidad científica a confrontarnos con nuestros pares. Ni más ni menos que eso. Porque también de ello dependerá el destino de nuestros pacientes. Como siempre, hablamos de las éticas.
*Lic. en Psicología- MN Nº 5603
Notas Bibliográficas
1) Jorge Garaventa- Las Organizaciones familiares en la producción de sujetos vulnerados y vulnerables- en Vulnerabilidad, desvalimiento y maltrato infantil- Giberti, Garaventa, Lamberti- Noveduc- 2005
2) Gregorio Klimovsky- Problemas de la metodología de las ciencias, en Epistemología y Psicoanálisis- Vol. 2- Bs As- Biebel- 2004
(3) Giberti Eva- Introducción a la Deontología- texto para alumnos de la Cátedra Ética y Deontología Profesional- UNSAM- UCES. Buenos Aires
4) Adriana Rubinstein- Algunas cuestiones relativas al diagnóstico en psicoanálisis- Revista Universitaria de Psicoanálisis- Facultad de Psicología, UBA- Volumen 1- 1999
5) Andrés Roussos- El PDM; una nueva herramienta para el diagnóstico en salud mental, en Ferrari, H., Lancelle, G., Pereira, A., Roussos, A., y Weinstein, L. (2008). El Manual Diagnóstico
Psicoanalítico. Discusiones sobre su estructura, su utilidad y viabilidad. Reportes de Investigación N° 1, Universidad de Belgrano.
6) Sigmund Freud- (1917). 24ª conferencia. El estado neurótico común. En Obras Completas, T. XVI, Buenos Aires: Amorrortu editores.
7) Jacques Lacan (1957-1958). Seminario V, clase XXVII - Paidós.
8) Colette Soler- Del diagnóstico en psicoanálisis. En La querella de los diagnósticos inédito.- Citada por Edmundo Mordoh– Mónica Gurevicz– Gabriel Lombardi- Algunas precisiones sobre el proceso diagnóstico en psicoanálisis- Investigación UBACYT- 2007- www.psi.uba.ar
(9) Elida Fernández- Diagnosticar en psicoanálisis- Imago Agenda- http://www.imagoagenda.com/articulo.asp?idarticulo=134
10) Fórum Infancias- http://www.foruminfancias.org.ar
11) Silvia Bleichmar- Violencia Social, Violencia Escolar- Buenos Aires- Noveduc- 2012
12) Beatriz Janin- El sufrimiento psiquico en los niños- Buenos Aires- Noveduc- 2011
13) Gisela Untoiglich- En la infancia los diagnósticos se escriben con lapiz- Buenos Aires- Noveduc- 2013
14) Gabriela Dueñas- ¿Niños o Sindromes?- Buenos Aires- Noveduc- 2011
15) Dialogo Sobre SAP- Alberto Esteban Díaz, Osvaldo Fernández Santos, Jorge Garaventa- IX Jornada Fundación San Javier- 2013. https://www.youtube.com/watch?v=1E1te-8uWs4
16 )María José Blanco Barea- El Sindrome inquisitorial estadounidense de Alienación parental- RedIris http://bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/564713?client_size=1920x972
17) Profesionales en defensa de menores en situaciones de riesgo- http://defensamenoresenriesgo.blogspot.com
18) La editorial personal de Gardner es Creative Therapeutics- http://www.fact.on.ca/Info/pas/gard00b.htm- (Richard Gardner se suicidó en el año 2003)